Form Usulan Perubahan

A. USULAN PERUBAHAN

Diisi oleh Pemohon - Pegawai

No. Dokumen*

Format: SOP/No/IMS/Bulan/Tahun/No

Revisi

Tgl. Efektif*

Tanggal Usulan*

Diminta Oleh*

Nama lengkap orang yang mengajukan usulan perubahan

Jabatan*

Jabatan/posisi pemohon dalam struktur organisasi

Deskripsi Perubahan*

0 karakter

Hasil Perubahan Dibutuhkan*

Alasan Perubahan*

0 karakter

Tanda Tangan Pemohon*

Gambar tanda tangan Anda di area ini

Upload Tanda Tangan

Seret & lepas file gambar atau klik untuk memilih

Format: JPG, PNG (maks. 5MB)

Tanda tangan wajib diisi, pilih metode manual atau upload

B. EVALUASI DAMPAK PERUBAHAN

Diisi oleh Penanggung Jawab - Ketua Tim Kerja

Tipe Perubahan*

Perangkat Keras

Konfigurasi

Software/Aplikasi

Database

Utilities

Lainnya:

Prioritas Perubahan*

Normal

Emergency

Dampak terhadap lingkungan produksi*

Upaya/Tindakan yang diperlukan*

Kebutuhan Sumber Daya (personal, h/w, s/w)*

Penjelasan Rencana Pengujian*

Catatan Evaluator

Evaluator

Tanggal Evaluasi

C. PERSETUJUAN PERUBAHAN

Diisi oleh Pemberi Persetujuan

Status Permintaan Perubahan*

Disetujui

Ditolak

Tanggal pelaksanaan perubahan*

PIC Pelaksana perubahan*

Catatan Persetujuan

Tanda Tangan Pemberi Persetujuan*

Gambar tanda tangan Anda di area ini

Upload Tanda Tangan

Seret & lepas file gambar atau klik untuk memilih

Format: JPG, PNG (maks. 5MB)

Tanda tangan wajib diisi, pilih metode manual atau upload

Pemberi Persetujuan

Tanggal Persetujuan

D. IMPLEMENTASI PERUBAHAN

Diisi oleh Pelaksana

Hasil Tahapan Perubahan*

Hasil pengujian Implementasi*

Tanggal rilis ke lingkungan operasional*

Catatan Implementasi

Tanda Tangan Pelaksana*

Gambar tanda tangan Anda di area ini

Upload Tanda Tangan

Seret & lepas file gambar atau klik untuk memilih

Format: JPG, PNG (maks. 5MB)

Tanda tangan wajib diisi, pilih metode manual atau upload

Pelaksana

Tanggal Implementasi

A. USULAN PERUBAHAN

Upload Tanda Tangan

B. EVALUASI DAMPAK PERUBAHAN

C. PERSETUJUAN PERUBAHAN

Upload Tanda Tangan

D. IMPLEMENTASI PERUBAHAN

Upload Tanda Tangan

REVIEW & SUBMIT

Submit Usulan