Form Laporan Insiden - BMKG Wilayah VI Makassar

PENGISIAN FORM LAPORAN INSIDEN

Diisi oleh Pelapor - Semua data wajib diisi sebelum lanjut ke review

A. DATA INSIDEN

Wajib Diisi

No. Dokumen*

No. Revisi

Tgl. Efektif*

No. Permohonan

Tanggal Kejadian*

Nama Bidang*

Nama Pelapor*

Deskripsi Insiden*

Deskripsikan dengan jelas apa yang terjadi, waktu, dan lokasi

Jenis Insiden*

Analisa Penyebab*

B. TINDAKAN & TANDA TANGAN

Wajib Diisi

Tindakan Penanganan

Tindak Lanjut SMKI*

PIC Tindak Lanjut*

Insiden Selesai?*

Ya Tidak

Tindak Lanjut Pihak Terkait

Tanggal Penyelesaian

Tanda Tangan

Tanda Tangan Pelapor*

Wajib

Gambar tanda tangan Anda di area ini

Tanda Tangan Atasan*

Wajib

Gambar tanda tangan atasan

Tanda Tangan SMKI*

Wajib

Gambar tanda tangan SMKI

Tanda Tangan Ketua

Opsional

Gambar tanda tangan Ketua

Tanda Tangan SMKI 2

Opsional

Gambar tanda tangan SMKI 2

REVIEW & SUBMIT LAPORAN

Periksa semua data sebelum submit. Data tidak dapat diubah setelah submit.

Mempersiapkan review laporan...

Ringkasan Laporan Insiden

Nomor Dokumen -

Nomor Permohonan -

Status Insiden -

Pelapor -

Tanggal Efektif -

Tanggal Kejadian -

Data Insiden

Field	Value
No. Revisi	-
Bidang	-
Jenis Insiden	-
Deskripsi Insiden	-
Analisa Penyebab	-

Tindakan Penanganan

Field	Value
Tindak Lanjut SMKI	-
PIC Tindak Lanjut	-
Tindak Lanjut Pihak	-
Tanggal Penyelesaian	-

Status Tanda Tangan

Pihak	Status	Nama Penandatangan
Pelapor	Belum	-
Atasan	Belum	-
SMKI	Belum	-
Ketua	Belum	-
SMKI 2	Belum	-

Submit Laporan

Saya telah memeriksa semua data dan menyatakan data lengkap dan benar